ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺑﺮرﺳﯽ ﺑﺎورﻫﺎی ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ ﺳﺮﻃﺎن ﮐﻮﻟﻮرﮐﺘﺎل (Champion’s Health Belief Model Scale) ﺷﺎﻣﻞ 36 ﻋﺒﺎرت و 6 ﺑﻌﺪ [ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ درکﺷﺪه (5 ﺳﺆال)، ﺷﺪت درکﺷﺪه ( 7 ﺳﺆال)، ﻣﻨﺎﻓﻊ درکﺷﺪه (6 ﺳﺆال)، ﻣﻮاﻧﻊ درکﺷﺪه (6 ﺳﺆال)، اﻧﮕﯿﺰش ﺳﻼﻣﺘﯽ (7 ﺳﺆال)، ﺧﻮدﮐﺎرآﻣﺪی (5 ﺳﺆال)] ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ. ﻋﺒﺎرات ﺑﻪﺻﻮرت ﻃﯿﻒ ﭘﻨﺞ ﻟﯿﮑﺮﺗﯽ از ﮐﺎﻣﻼً ﻣﻮاﻓﻘﻢ ﺗﺎ ﮐﺎﻣﻼً ﻣﺨﺎﻟﻔﻢ و از 5-1 ﻧﻤﺮهﺑﻨﺪی ﻣﯽﺷﻮﻧﺪ. در اﯾﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ اﻣﺘﯿﺎزات ﺑﺎﻻﺗﺮ؛ ﺑﯿﺎﻧﮕﺮ ﺣﺴﺎﺳﯿﺖ و ﺷﺪت درکﺷﺪه ﺑﯿﺸﺘﺮ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﮐﻮﻟﻮرﮐﺘﺎل، درک ﻣﻨﺎﻓﻊ و ﻣﻮاﻧﻊ ﺑﯿﺸﺘﺮ و ﺧﻮدﮐﺎرآﻣﺪی ﺑﺎﻻﺗﺮ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ اﻧﺠﺎم آزﻣﺎﯾﺸﻬﺎی ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮی ﺳﺮﻃﺎن ﮐﻮﻟﻮرﮐﺘﺎل اﺳﺖ. روایی و پایایی نسخه فارسی پرسشنامه مورد تایید قرار گرفته است.