فایل پیوست نمونه لایحه ضرر و زیان در قالب اکسل  است که در دو فرمت هزینه های تحمیل شده در دوران تاخیرات مجاز و یک نمونه هزینه های ناشی از افزایش قیمت ها می باشد برای پیمانکاری تهیه شده و به کارفرما ارسال شده است.مجوز قانونی درخواست ضرر و زیان توسط پیمانکار ،تبصره ۸۰ قانون بودجه سال ۵۶ و تاییدیه آن در سال ۵۸ می باشد.همینطور بند ب و ج ماده ۵۳ شرایط عمومی پیمان.