تحقیق تب خونریزی دهنده کریمه- کنگو ( CCHF ) در حجم 17صفحه و در قالب word و قابل ویرایش و با قسمتی از متن زیر:

علائم بالینی 4 مرحله دارد :

• دوره کمون : طول مدت نهفتگی بستگی به راه ورود ویروس دارد . به دنبال گزش کنه 3-1 روز و حداکثر به 9 روز می رسد دوره کمون پس از تماس با بافت یا خون آلوده 6-5 روز است که از حداکثر 13 روز تجاوز نمی کند .
• دوره مقدماتی:شروع علائم ناگهانی است . بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز، دردعضلانی خصوصا در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردن ، درد و قرمزی چشم ، ترس از نور و علائم مشابه می شود. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ گلو درد هم باشد و گاه با اسهالودرد منتشر شکمی همراه است.تب معمولا 3ـ16 روز طول میکشد .

متوسط زمان علا ئم اولیه سه روز است . تورم و قرمزی صورت گردن و قفسه صدری پرخونی حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند .پس از چند روز بیمارممکن است عدم تعادل و حالت گیجی یا تهاجمی پیدا کند سپس بی قراری جای خود را به خواب آلودگی ، افسردگی و سستی می دهد . تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش جریان خون و کاهش فشار خون دیده می شود . لکوپنی و ترمبوسیتوپنی نیز در این مرحله مشاهده می شود .

3- مرحله خونریزی دهنده :این مرحله 5-3 روز پس از شروع بیماری پیرا می شود . 4 رئز طول می کشد . خونریزی در مخاط ها و پتشی در پوست به خصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی و زیر پستان در خانم ها دیده می شود . به دنبال پتشی ممکن است هماتوم و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوری ، اپیستاکسی ، خونریزی از دهان ، ملتحمه گوش ها ، رحم و حتی خلط خونی پیدا می شود . گاه خونریزی از بینی ، استفراغ خونی ، ملنا و خونریزی از رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به ترانسفو زیون خون دارد . در بعضی فقط پتشی ها ظاهر می شود ( حدود 15% ) مشکلات تنفسی به دنبال پنومونی خونریزی دهنده در حدود 10% مبتلایان دیده می شود . سیستم رتیکولو اندوتلیال به دلیل ابتلا ویروس موجب هپاتیت ایکتریک می شود . بزرگی کبد و طحال در یک سوم آن ها ایجاد می شود . آزمایشات فونکسیون کبدی غیر طبیعی هستند  . به خصوص SGOT  و در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم افزایش می یابد . در بیمارانی که پیش آگهی خوبی ندارند ، علائم نارسائی هپاتونال و نارسایی ریه از روز پنجم دیده می شود . این گونه بیماران به سرعت حتی در روزهای اول بیماری بد حال می شوند . در این ها لکوستیوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد . وجود ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه نیز دلیل بدی پیش آگهی است .PTT.PT   اختلال دارند FDP  نیز افزایش می یابد که این ها دلیل بر DIC   می باشد .

مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقی خون ، خونریزی مغزی ، کمبود مایعات ناشی از اسهال و یا ادم ریوی رخ می دهد . مرگ و میر CCHF  حدود 30 % است که معمولا در هفته دوم بیماری واقع می شود . در بیمارانی که بهبود می یابند علائم بهبودی از روزهای نهمن تا دهم شروع بیماری اتفاق می افتد .

4- مرحله نقاهت :بهبودی بیماران با کم رنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می شود . اغلب بیماران در هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخ های خونی و آزمایش ادرار از بیمارشتان مرخص مس شوند . دوره نقاهت خصوصا ضعف طولانی برای یکماه و حتی بیشتر باقی می ماند .گاهی موها به طور کامل می ریزد . بهبودی معمولا بدون عارضه ماندگار است . گرچه التهاب عصبی ( نوریت ) یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند .

تشخیص آزمایشگاهی :

تشخیص مواد مشکوک به CCHF  در آزمایشگاه با درجه ایمنی بالا

( BiosaftyLevel-4   ) انجام می گیرد .

از روز ششم بیماری آنتی بادی igM  و  igG  به روش ELISA   از سرم بیمار جدا می شود . سطح  igM  تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و پس از آن igM  رو به کاهش می گذارد اما تا پنج سال قابل شناسایی می باشد .

روش تشخیصی دیگر جداسازی ویروس از خون یا نمونه های بافتی است که با روشهایی مانند محیط کشت سلولی ،  EIA  ، ایمنوفلورسانس و  PCR  در اولین هفته بیماری قابل انجام است . ممکن است در مبتلایان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی بادی قابل اندازه گیری نباشد که در این صورت جداسازی ویروس یا آنتی ژن ویروس کمک کننده می باشد .

 درمان :

اگر فردی علائم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهنده کریمه کنگو را دارا باشد بایستی فورا در شرایط ایزوله در بیمارستان بستری و مورد مداوا قرار گیرد . هنگام بستری معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است .

• اقدامات حمایتی : شامل اصلاح آب و الکترولیت ، درمان DIC و جبران حجم  داخل عروقی از دست رفته می باشد .

در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفوزیون خون لازم است و در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال تجویز پلاکت کمک کننده است .

استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد . از تجویز آسپرین به احاظ احتمال شدید خونریزی خودداری گردد . کنترل مداوم علائم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است.

• درمان ضد ویروسی :ریباویرین در درمان مبتلایان تا حدود زیادی مؤثر است . طول دوره درمان ضد ویروسی 10 روز است . ابتدا 30 mg / kg یکجا تجویز می شودسپس 15 mg / kg در هر 6 ساعت برای 4 روز و 7/5 mg / kg  در هر 8 ساعت برای 6 روز ادامه می یابد . تجویز دارد در اسرع وقت و در 6 روز اول بیماری با بهبود بیشتری همراه بوده است شکل دارویی موجود دارو شامل قرص های 100 و 200 میلی گرمی ، تزریقی و استنشاقی است . کمیته فنی کشوری ، ریباویرین خوراکی را برای شروع درمان در اکثر بیماران توصیه می نماید ولی در موارد زیر نوع تزریقی با همان دوز خوراکی ترجیح دارد .
• علائم اختلالات سیسنم عصبی مثل تشنج ، کما ، اختلالات رفتاری و علائم لترالیزه
• علائم اختلالات شدید متابولیک مانند اسیدوز ، هیدراتاسیون شدید ، هیپوتاسیون یا استفراغ های شدید
• علائمی که با پیش آگهی بدتری همراه است مانند :ترمبو ستیو پنی کمتر از 100 هزار در 3 روز اول بیماری و کمتراز 20 هزار در هر زمان دیگر هموگلوبین کمتر از 7 گرم در دسی لیتر و علائم DIC .
• نارسایی کبدی ، ریوی و ادم ریه

توجه :

به خاطر تراتوژن بودن دارو مصرف آن در خانم های باردار فقط در صورت وجود تهدید جان مادر بلامانع است .

پیشگیری :

اساس پیشگیری مبتنی بر سه رکن عمده شامل بیماریابی و درمان به موقع مبتلایان ، افزایش آگاهی عموم مردم ( در زمینه راهخ های انتشار و پیشگیری بیماری )و همچنین هماهنگی بین بخشی

 با ارگان های ذیربطجهت مبارزه با بیماری است . به اختصار می توان روش کنترل و پیش گیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر نمود :

• حذف ناقل : کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادامالعمر آلوده باقی می ماند ، تقریبا در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد . لذا کنه زدایی دام ها و کاهش جمعیت ناقل به کنترل بیماری می تواند کمک نماید . البته مسلم است چنین اقداماتی در محیط های دامپروری امروزی با امکانات زیست محیطی مناسب مؤثر است. در غیر این صورت کنه زدایی دامپروری سنتی که از فضاهای مناسب و استاندارد برخوردار نیستند چندان مؤثر نخواهد بود .
• محافظت از گزش توسط ناقل : کسانی که در محیط های روستایی و دامپروری خصوصا درفصول بهار تا پاییز حضور دارند بایستی اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته ورعایت نمایند . این اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روی بدن( مثل DEET ) و لباس مانند ( پرمترین ) ، پوشیدن نواحی در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش ، پاچه شلوار را داخل جوراب کردن ، بستن دکمه سر آستین ، بربرسی منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آن ها به طریقی که موجب ماندن قسمت دهانی کنه در پوست نشود .

از له کردن کنه بر روی پوست بدن به شدت پرهیز شود .

• پرهیز از تماس با منبع بیماری : تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون به ترشحات آلوده دامی در حین ذبح یا زایمان دام موجب انتقال بیماری می شود . لذا در حین چنین اقداماتی بایستی از دستکش و لوازم محافظتی استفاده نمود . به عموم مردم نیز توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری نمایند . با توجخ به این که اسیدوزی که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود موجب از بین رفتن ویریس می شود در کشتارگاه های صنعتی لاشه دام به مدت 24 ساعت در فضای 4 درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می گردد .

لذا توصیه بر این است که افراد از مصرف گوشت دامی که به طور غیر بهداشتی ذبح و عرضه گردیده است خودداری نمایند.نهایتا اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستکش هنگام تماس با گوشت و خون دامی مشکوک می باشد . با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف 15 دقیقه در حرارت 85 درجه در صورتیکه فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود .

4- کنترل آلودگی دامی :مهم ترین اصل در کنترل  بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بین مرزی دامی است تا به طور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود لذا به عموم مردم بایستی توصیه نمود به شدت از خرید و مصرف گوشت دامی که به طریق غیر قانونی و قاچاق وارد کشور می شود خودداربی نمایند شناسایی دام های آلوده با تست های سرولوژی و معدوم  نمودن آن ها روش عملی و مؤثری در کنترل آلودگی نبوده است .

5-بیماری ودرمان به موقع :با توجه به اینکه تماس با خون و ترشحات فرد مبتلا نیز موجب انتقال میشود شناسایی به موقع ،بستری و درمان بیماران علاوهه بر کاهش میزان مرگ و میر ،اقدامی  اساسی در پیشگیری از انتشار بیماری نیز محسوب        می گردد . لذا در شرایط فعلی که بیماری به صورت بومی در اکثر نقاط کشور ما دیده شده است این رسالت بر دوش کلیه همکاران گروه پزشکی است که هنگام مواجهه با افراد مبتلابه تب وخونریزی و به ویژه ترمبوسیتوپنی به فکر تب کریمه کنگو نیز بوده و جهت تشخیص و درمان فوری بیماران را راهنمایی فرمایند .

6- ایزولاسیون بیمار : یکی از جلوه های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی است به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد نبتلا به مراقبت کنندگان ، تا کنون همه گیری های ناگهانی و شدیدی از این طریق در سطح دنیا دیده شده است لذا بیماران با تشخیص محتمل بیماری که دارای خونریزی فعال می باشند ، بایستی در اطاق خصوصی ایزوله بستری شوند و ملاقات بیمار تا حد مراقبت های ضروری محدود شوند پرسنل بایستی از لوازم حفاظتی به منظور پیشگیری از تماس پوست و مخاطشان با خون و دیگر مایعات بدن بیمار استفاده نمایند . در برخورد با بیمارانی که مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال یا خونریزی فعال هستند برای پیشگیری از وسایل حفاظتی هنگام تماس با این بیماران شامل کلاه ، عینک ، دو جفت دستکش، روپوش ، گان ، پیش بند پلاستیکی و چکمه استفاده شود .

رعایت اصول احتیاطات همه جانبه در خصوص سوزن های یک بار مصرف ، تیغ و دیگر لوازم برنده بایستی مد نظر قرار گیرد . بهترین روش ضدعفونی لوازم استفاده از حرارت و یا مواد گند زدای کلر دار است . توصیه می شود بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی جابجا نشوند . توصیه می شود ظروف نمونه گیری از این بیماران پلاستیکی باشد و روی آن برچسب “ خطر سرایت بیماری ” نصب گردد .

7- پیگیری موارد تماس با منبع عفونت : تمام موارد تماس در فضای بسته ظرف سه هفته پس از شروع علائم بیماری بایستی شناسایی شوند . همه آن ها حداقل دو هفته مراقبت شوند . موارد تب بالاتر از 3/38 سانتی گراد فورا در مرکز درمانی دارای امکانات ایزولاسیون بستری شوند . بنابراین محل اسکان بیمار از دو هفته قبل از بیماری بایستی مشخص شده و دنبال موارد گزارش شده یا تشخیص داده نشده بگردید . نهایتا این که نیازی به تهیه نمونه خون اطرافیان بدون علامت و ارسال به انستیتوپاستور

نمی باشد . در هنگامی که پرسنل مراقب بیمار در معرض تماس پوستی یا پوستی مخاطی با خون ، مایعات بدن و یا فضولات بیمار قرار می گیرند بایستی فورا سطح الوده را با آب و صابون بشویند . سطوح مخاطی مانند ملتحمه نیز با مقادیر فراوان آب یا محلول

شستشوی چشم شسته شود . این گونه افراد باید حداقل به مدت 14 روز تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آن ها روزانه کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی منطبق بر تعریف مشکوک –درمان آغاز گردد . در کارکنان بهداشتی درمانی و آزمایشگاهی چنان چه هنگام مراقبت بیمار مبتلا به  CCHF  سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آن ها نفوذ کرد لازم است به عنوان شیمیوپروفیلا کسی از ریباویرین به مدت 5 روز به مقدار 200 میلی گرم هر 12 ساعت استفاده نمایند .

8-واکسیناسیون : گرچه واکسنی مشتق از مغز موش به صورت کشته شده علیه CCHF  تهیه شده است و در مناطق محدودی از اروپای شرقی استفاده شده است ، فعلا واکسن مؤثرز و بی خطر برای مصرف همگانی در انسان فراهم نشده است .

مراقبت بیماری :

نظارت و مراقبت هر بیماری مبتنی بر داشتن تعریف استاندارد از مورد بیماری می باشد . کمیته فنی کشوری به منطور ایجاد هماهنگی لازم در سیستم مراقبت و درمان بیماری سه تعریف ذیل را پیشنهاد نموده است :

تعریف مورد مشکوک CCHF ( Suspected )   : شروع ناگهانی بیماری با تب + درد عضلات + تظاهرات خونریزی دهنده ( شامل راش ، پتشی ، اکیموز ،خونریزی از بینمی و مخاط دهان ، استفراقخونی یا ملنا ،هماتوری ) + شواهد اپیدمیولوژیک ( سابقه گزش کنه یا له کردن کنه با دست ، تماس مستقیم با خون یا بافت های تازه دام و حیوان آلوده ، تماس مستقیم با ترشحات دفعی بیمار قطعی یا مشکوک به CCHF  ، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دام وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص کرد . )