پاورپوینت در مورد RCA- تحلیل علل ریشه ای- انواع خطا های پزشکی-60 اسلاید
قسمتی از اسلاید ها
—Root Cause Analysis-RCA
—تحلیل علل ریشه ای
شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است
— چه حادثه ای اتفاق افتاد؟مانند
(تزریق خون نابجا اتفاق افتاده)
—چگونه این حادثه رخ داده؟
—
—چرا رخ داده؟
—
—چگونه می شود ار بروز مجدد آن پیشگیری کرد؟
تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA چیست ؟
—تحلیل ریشه ای فرایند بررسی و تحقیق ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علت ،علل واقعی یک مسأله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علت،علل می باشد.
— RCA بخشی از فرایند بهبود ایمنی و کیفیت است.
—RCA فرایندی تجسسی – پرسشی است .
—RCA به یادگیری و رشد سازمان کمک می کند.
انواع خطا های پزشکی
تعریف علل سطحی(تاثیرگذار )و علل سببی (علی)
—عوامل تاثیر گذار Influencing factors : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود )
—عوامل سببی (یا علی)causal factors فاکتورهایی هستند که به طور
مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه یا رویداد خواهد شد.
فرایند تحلیل علل ریشه ای
شروع فرایند RCA
—تشکیل تیم
—تعریف رویداد( تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
—جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات
—شناسایی مسائل
—تحلیل اطلاعات
—ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی
—نوشتن گزارش تحقیق
نکته وظیفه گروه RCA:
—علت اصلی را مشخص کند
—راهکار بدهد(دنبال ابداع و راهکار های جدید و اکتشافی نباشیم که قبلا تجربه نشده است وجواب نداده است)
و سایر عناوین وتوضیحات مربوطه …